海上事故调查中分析的简单方法论

为了本模块的目的，我们将专注于一个简单的方法，基于：时间轴；事件、条件和因果因素表；识别关键事件(可能使用变更分析)；关键事件的分析(为什么/原因分析)和安全问题或根本原因的识别。最后，障碍分析将用于帮助确定有意义的建议。

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定义和方法

事件、条件和因果因素表：用于总结、记录和交流调查结果的工具。将调查的所有要素以图形形式组合在一起，说明发生了什么和为什么发生。

起因：分析结束时的一种不安全状态，它导致了严重的错误或失败，如果没有这种情况，错误失败就不会发生。

促成因素：导致严重错误或失败的不安全状态。

错误：导致事故或造成事故隐患的有意或无意的行为或疏忽。

事件：事件描述了一个动作、疏忽或发生。

故障：导致事故或造成事故隐患的事件。

安全问题：包含一个或多个导致事故的原因或促成因素的问题。

安全重要事件：一个错误或故障并且在导致事故的一系列事件中被认为是关键的事件。

不安全的状态：有可能引发事故的状态。

收集与事故相关的数据应该能够构建事件时间表，并识别出一些错误和故障(安全重要事件(SSEs))。对每一个安全重要事件的分析将确定这些事件发生的原因，即导致错误和故障的因果和促成因素。

应依次分析每一个安全重要事件。这可以比作是进行几个小的平行调查。确定的每一个因素可能与其他因素有关，并且总的来说，它们可能与特定的安全问题有关。

分析应以结构化和合乎逻辑的方式仔细考虑每个安全重要事件的各个方面，以便充分了解事件发生的所有潜在原因，并决定需要什么样的额外事实和调查(如有)。收集到更多证据后，必要时应进行重复分析。

最后，在仔细考虑已确定的安全问题(根本原因)和确保不再发生的必要行动后，制定安全建议。

起因和促成因素分析步骤：

● 建立事件时间轴。

● 识别出值得调查/分析的安全重要事件。

● 使用适用的技术分析安全重要事件中指明的错误和故障，以挖掘其它错误和故障，以及潜在的不安全条件、成因和促成因素。

● 确定证据库中的差异并根据需要收集进一步的证据。

● 重新应用分析过程，直到确定了所有的起因和促成因素。

● 用图表展示错误、故障、起因和促成因素。

● 识别安全问题(根本原因)并考虑适用的安全建议。