电梯“咬”人——“Silver Nova”客船事故报告

2024年2月22日上午，巴哈马籍客船“Silver Nova”（2023年6月刚刚建成）沿巴西海航行期间。一名被要求协助将炉灰袋装入货梯的清洁工被电梯挤压受了重伤，随后送往医院不治身亡。

事故当天，早班会结束后，焚烧炉主管（incinerator supervisor (IS)）和操作员（incinerator operator (IO)）便前往2号甲板的垃圾处理区，清理焚烧垃圾，10点20分左右，两人来到00层甲板，准备将前一天焚烧产生的冷却灰烬装入袋子。

由于一个装满灰烬的袋子重达300 - 350千克，仅靠两人搬运极为困难，于是他们叫来了路过的清洁工帮忙。三人合力，试图将沉重的灰袋搬运到货梯中。然而，狭窄的操作空间、沉重的袋子以及靠近货梯入口的排放斜槽，让这项工作变得异常艰难。尽管空间局促，他们还是努力将袋子放置到货梯上，但因袋子过重且位置不佳，搬运过程并不顺利。IS和IO只好爬上货梯顶部，试图通过调整袋子的位置来解决问题，清洁工则在下方协助推动袋子。

经过一番努力，10点29分左右，清洁工终于成功关闭了货梯门。IS随即前往锁定货梯的后门，然后回到0层甲板，关闭并锁定前门，接着来到货梯的控制板前，准备将货梯升至2层甲板。就在货梯上升过程中，IS突然发现货梯卡在了0层和1层之间，原来是灰袋在上升过程中发生了移动并卡住了货梯。

IS尝试通过升降货梯来解决问题，但都无济于事。IO和清洁工得知情况后，迅速前往1层甲板查看。此时，IS意识到需要借助工具来移动袋子，便让IO去2层甲板的仓库取一根钢杆。而清洁工则来到货梯后方，试图打开货梯门手动移动袋子。   

 当IO带着钢杆返回后，他和IS一起尝试用钢杆移动袋子。就在这时，清洁工向IS示意打开后门以便更好地处理袋子。IS打开后门后回到前面继续与IO协作。然而，谁也没有预料到，就在10点35分，当清洁工站在货梯边缘，一条腿在货梯内，另一条腿在甲板上，努力移动袋子时，袋子突然松动，货梯瞬间坠落超过2米。清洁工躲避不及，他的大腿上部、骨盆和下腹部被死死地挤压在货梯和甲板之间。

IS立刻跑去呼救。仅仅一分钟后，二管轮就带着一名钳工和另一名轮机员赶到现场。二管轮迅速评估情况后，立刻返回发动机控制室，通知了轮机长和驾驶台。驾驶台随即发出了紧急警报，通知船上的外科医生和医疗团队。二管轮再次返回现场，与众人一起努力固定货梯，防止其进一步移动。 

在医疗团队的指挥下，船员们利用绳索和链式滑车成功固定了货梯，随后小心翼翼地将受伤的清洁工从货梯中救出，并转移到附近的甲板上进行紧急救治。船上外科医生和医疗团队对其全力抢救，且在当天将其空运到巴西贝伦的一家医院的重症监护室。5周后，但因伤势过重，不幸离世。

调查发现，在装载灰袋时，货梯的水平防护栏未按规定放下，导致灰袋在上升过程中发生移动并卡住货梯。

而且，IS在隔离货梯电源时，并未检查链条的松弛情况，清洁工也在未充分了解风险的情况下贸然进入货梯。

此外，货梯的设计和布局也存在缺陷，操作空间狭窄，且未考虑到防止链条松弛的措施。

公司的管理也存在漏洞，对员工的培训和监督不足，未能确保员工严格按照标准操作程序进行作业。