随手丢弃的加热罐——“Spirit of Boston”客船火灾事故调查

“Spirit of Boston”是一艘长192英尺的美国籍客船，由Hornblower Cruises and Events LLC拥有，City Cruises US负责运营，主要在波士顿港提供晚餐巡游服务，可搭载600名乘客。事发当晚，船上共有429名乘客、35名船员及工作人员，在结束巡游返回码头后，火灾突然在1号甲板等候区爆发。

经调查，火灾起源于1号甲板等候区一个塑料玻璃器皿推车下方。当时，服务员在清理船只时，可能误将未完全熄灭的 chafing fuel heating canister（一种用于餐饮加热的明火设备,当晚被用于为自助餐和咖啡保温。）丢弃在推车附近。由于公司缺乏关于此类明火设备的规范操作流程，服务员在熄灭和处理加热罐时出现不当行为。    

有的服务员用嘴吹灭火苗，且在未确认火焰完全熄灭的情况下就将其丢弃，这一系列操作违反了制造商的使用说明 ，最终导致加热罐复燃并点燃了推车，引发火灾。

在火灾发生时，“Spirit of Boston”的应急响应也暴露出诸多问题。船上虽配备了火灾探测系统、消防泵、灭火器和防火门等消防设备，但由于当时没有船员在船，应急计划无法有效执行。根据公司规定，船员负责应对紧急情况，可事发时他们已经离船，酒店工作人员虽发现了火灾，却因缺乏消防培训和实操经验，未能及时使用灭火设备控制火势，只能紧急疏散人员。这表明，在应急管理中，船员的在场与否以及工作人员的应急能力对控制事故发展至关重要。

City Cruises US在运营管理方面也存在严重不足。公司没有制定针对明火设备的书面操作规范，导致员工在使用和处理加热罐时操作不一，增加了火灾风险。此外，公司未实施安全管理系统（SMS），无法有效识别和纠正不安全行为及火灾隐患。尽管公司有一些安全管理措施，如应急响应计划、培训和船舶管理系统，但缺乏对不符合安全规定行为的识别和纠正机制，也没有审计流程来确保安全政策和程序得到有效执行。

信德海事安全综合报道