事发当时是早上，两名装卸工人刚完成货舱的工作。他们从前一天晚上开始，已经连续工作超过12个小时。离开时，他们须先爬上一个垂直的梯子，然后再爬上一个螺旋梯，接着在最后2.5米处爬上另一个垂直梯子以离开货舱。
两名装卸工人，都各拿着一个保温瓶和茶杯。因为茶杯装不进第一个装卸工人的工作服的口袋，于是那名工人把茶杯拿在手上。登螺旋梯时，问题不大，但当他到了最后一个平台，他还要再爬一个垂直的梯子。
当攀爬上最後一個梯子时， 那名工人只用一只手抓栏杆，因为另一只手拿着茶杯，当时他也没有佩戴安全帶。當快到顶部时，他滑倒了。不幸的是，他沒有摔在平台上，而是跌落20多米，掉在貨舱的底部。
另一个装卸工人大声呼救，水手长听到并看到装卸工人躺在货舱底部，于是立即呼叫大副并告诉他出了事故。大副立刻召集救援队伍，带着担架，找到装卸工人并对他进行急救。救护车很快抵达，伤者由起重机吊出货舱。不幸的是， 到医院后，医生宣告他已经死亡。
后来经过调查，发现螺旋梯前段一段较低位置的护栏已经损毁缺失。护栏的损坏很可能是在装载过程中由起重机抓斗造成的；也有可能是在到卸货港后，由上面覆盖货物的挖掘机造成的。
“风险评估”应该特别提出“高空作业”，同时也要提到需要采取的详细的安全措施。
在风险评估中，应说明该项工作是否需要工作许可证。
每个公司应根据自身情况，判定在没有安全带的情况下，通过垂直梯子进入货舱是否是可以接受的风险。
在这个案例中，攀登者在攀爬梯子时，只用了一只手扶住，同时没有佩戴安全带。这里的问题是装卸工人如何能够察觉到当时的风险。
我们大多数人都同意在爬梯子时使用双手抓栏杆更安全。然而， 当爬梯子是日常工作的一部分的时候，很容易忘记滑倒的后果可能是致命的。COSWP（Code of safe working practices for merchant seafarers 2018 ）(商船海员安全工作守则 2018) 的建议是在爬梯子时三点（脚或手） 应始终与梯子接触。如果从这个梯子上掉下来的后果是很严重的，则应该佩戴安全带。
与装卸工人的主管开会解释在船工作的注意事项是非常有必要的。
据了解，许多港口都规定装卸工人在攀爬货梯时需要佩戴安全带。另外大副需要强调遵守规定的重要性。
装卸货物后，大副应检查梯子以确保货物操作期间没有受到损坏。
这次事故凸显了微小的疏忽可以酿成严重的后果。
*本文为中远保险经纪通函，编译自瑞典保赔协会防损通函
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